Soulevé de sinus par volet latéral (Sinus lift)

Le sinus maxillaire constitue un obstacle à l’implantation au niveau de la partie postérieure du maxillaire. Pour passer outre cet obstacle, l’intervention la plus fréquemment proposée consiste en un soulevé de la muqueuse, l’espace compris entre ladite muqueuse et le plancher sinusien étant comblé par des greffons iliaques ou pariétaux. Il s’agit donc d’interventions majeures qui peuvent provoquer des complications importantes.

De nouvelles techniques permettent actuellement d’exploiter une hauteur de plancher n’excédant pas 5 mm. Ces interventions non invasives sont représentées par les techniques dites de SUMMERS, les implants cylindriques stabilisés, le diskimplant et le zygomadisk. D’autres interventions ont été proposées : l’implant ptérygo-maxillaire, l’implant zygomatique. Ces techniques, si elles n’exigent pas le prélèvement de greffons, s’avèrent en réalité complexes et sont à la limite des techniques invasives

Sinus lift définition:

L’augmentation du plancher sinusien maxillaire ou SINUS LIFT, appelé également greffe des sinus, est une procédure chirurgicale qui consiste en l’élévation de la membrane qui tapisse le sinus maxillaire.

La membrane sinusienne soulevée, il est alors possible de déposer des biomatériaux efin de réaliser une greffe osseuse dans le sinus maxillaire en vertical et en horizontal en vu de poser un implant simultanément ou ultérieurement.

Cette intervention a pour objectif de préparer l’os maxillaire à recevoir des implants dentaires au niveau des prémolaires et molaires (appelées aussi dents antrales).

Le praticien est souvent confronté à ce genre de situations. En effet, lors d’une extraction ou perte d’une dent le site est siège d’un remaniement osseux, l’os non stimulé par la fonction commence à se résorber petit à petit pendant la période de cicatrisation et la crête édentée s’atriphie au fur et à mesure. Cela entraine une perte de hauteur et de largeur de l’os environnant. De plus, ce processus biologique ajouté à la pression de l’air contenue dans ce couloir osseux peuvent engendrer une descente du sinus avec un plancher qui se dilate et un os sous jacent trop fin. Dans l’ensemble, cela conduit à une perte de volume de l’os disponible nécessaire à la pose d’implants dentaires basée sur le principe de l’ostéointégration.

Sinus Lift : Technique opératoire standard

Préalablement à la chirurgie, il faut procéder à un examen radiologique du patient candidat à un sinus-lift.

Tout d’abord, un examen panoramique doit être effectué, complété par un examen C.B.C.T (cône beam) pour mesurer la hauteur et la largeur de la cavité sinusienne et déceler des éventuelles pathologies à ce niveau.

Une fois l’examen effectué et l’opération validée, la membrane du sinus est soulevée.

L’espace créé entre la membrane et le plancher sinusien basal est ensuite comblé avec copeaux osseux dérivant de l’os autologue ou de l’os exogène, qui peut être d’origine animale (bovine/porcine) ou d’origine humaine, ou avec des substituts osseux synthétiques.

Dans les mois qui suivent, ce greffon se décomposera, se résorbera et sera remplacé par de l’os néoformé ce qui aboutira à un épaississement osseux du plancher sinusien.

Aperçu historique et évolution des matériaux osseux

La première procédure de sinus lift a été réalisée par O.H. Tatum en Février 1976 en Alabama. Elle a été suivie de la mise en place réussi de deux implants endo-osseux. La protocole introduit par Tatum a été modifié par Boyne en 1980. Depuis, les matériaux osseux utilisés ne font qu’évoluer.Plusieurs techniques et matériaux osseux utilisés ne font qu’évoluer.

Celui-ci , essentiellement en forme de copeaux, est doté de propriétés ostéo-inductrices avec libération de protéines morphogénitiques et des facteurs de croissance. En revanche, la procédure est lourde car elle nécessite un deuxième site opératoire. C’est pourquoi des substituts osseux ont été proposés afin de simplifier la procédure chirurgicale.

 Ces substitus osseux ostéo-conducteurs, associés ou non à de l’os auto-gène ostéo-inducteur, permettent de maintenir dans une position haute la membrane sinusienne et apporte une bonne reconstruction osseuse.

Tous ces substitutsseront plus ou moins résorbés.

Différentes techniques opératoires

Technique de sinus lift traditionnelle

Technique des ostéotomes  ou sinus lift par abord crestal

C’est une technique alternative moins invasive que celle par abord latéral, réservée aux greffes de volume réduit, notamment lorsque la hauteur résiduelle de l’os plancher sinusal nécessite une augmentation inférieure de 4 mm et lorsque l’épaisseur de l’os résiduel est supérieure à 5-6 mm. Elle consiste en l’élévation du plancher sinusien avec accès à travers le puits de forage de l’implant dentaire avec des instruments simples et des «forets» utilisés en rotation inverse. Elle passe par une incision de la gencive et ensuite par la réalisation d’une cavité dans l’os à 1-2 mm de la membrane sinusale. Le plancher du sinus est ensuite soulevé en utilisant des ostéotomes. L’augmentation qui en résulte est généralement inférieure à ce qui peut être obtenu avec la technique de sinus lift par abord latéral.

C’est la technique de Summers introduite en 1994.

Un implant dentaire est placé au moment de la procédure de greffe, à main levée ou avec un guide chirurgical adapté. L’intégration osseuse de celui-ci dure normalement de 4 à 8 mois. Le but de cette procédure est de stimuler la croissance osseuse et de former un plancher de sinus plus épais, afin de soutenir les implants dentaires pour le remplacement des dents.

Cette procédure minimalement invasive, quand l’indication est posée, est préférable au sinus lift externe plus invasif, plus onéreux et long et souvent associé à une régénération plus lente et à des éventuelles complications liées au décollement du lambeau muco-périosté.

Grâce à ce type de sinus lift, la perforation de la membrane de Schneider ou toute sortes de blessures iatrogènes sont réduits, voir évités, la technique et l’instrumentation sont simplifiées et l’intervention est nettement moins traumatique pour le patient.

D’autres techniques d’augmentation sinusiennes existent, nous ne les développons pas ici mais nous pouvons évoquer la technique interne par abord crestal appelée l’Hydraulic Sinus Condensing (HSC) qui a été inventée par le Dr Leon Chen en 1996, utilisant la pression hydraulique pour séparer la membrane du plancher sinusien d’une manière atraumatique.

Indications du sinus lift

Le praticien a recours au sinus lift quand le plancher présente une proximité importante avec un site qui va recevoir un implant dentaire. L’affaissement de plancher sinusien peut être causé par un édentement depuis plusieurs années qui n’a pas été traité, des maladies parodontales ou des traumatismes. Cette méthode est indiquée pour aménager de l’os suffisant pour la mise en place d’implants et protéger le sinus d’éventuelles perforations etc…

Cette thérapeutique peut être indiquée pour :

• Les cas d’édentement maxillaire postérieur étendu qui n’a pas été traité depuis plusieurs années et qui nécessite un besoin de renforcer le plancher sinusien
• Les cas de perte de masse osseuse suite à une parodontite
• Les patients édentés suite à certaines maladies génétiques
• Les cas de sinus de tailles et formes inadaptées à la pose d’un implant

Contre-indications

Les contre-indications sont rares mais elles existent. Comme toute chirurgie, elles sont liées à l’état général du patient notamment certaines maladies graves (cardiopathies aiguës,pathologies valvulaires, diabète, insuffisance rénale, insuffisance respiratoire, immunodépression…), certaines allergies ou en cas de tabagisme installé.

Il peut aussi s’agir de pathologies sinusiennes. Un examen ORL est souvent demandé avant de procéder à un sinus lift pour s’assurer que le sinus est sain et exempt de toute pathologie ( Sinusite chronique, polype, tumeur, néoplasie…).

Guérison, suites opératoires et complications liées à la chirurgie

La guérison du site opératoire du sinus lift nécessite 3 à 6 mois pour la cicatrisation complète. Les implants peuvent être mis en place après 6 mois mais certains praticiens préfèrent implanter simultanément à la réalisation du sinus lift (Technique par abord crestal) pour éviter un deuxième temps opératoire.

Au niveau de la joue, seul un œdème ou un hématome peuvent apparaître à la suite de l’intervention. Cela peut aussi occasionner des douleurs ou une gêne post-opératoire et des saignements ponctuels de nez et de la bouche. C’est pourquoi les premières semaines post-opératoires, il faut éviter de solliciter la zone opérée, la comprimer ou se moucher trop fort . La prescription d’antibiotiques, d’antalgiques et des bains de bouche est impérative pour prévenir les infections et soulager la douleur.  7 à 10 jours après l’opération, les points de sutures peuvent être enlevés.

Le risque majeur lié au sinus lift demeure la lésion voire la perforation de la membrane sinusienne et la communication oro-sinusienne (éventuellement la formation de fistule).

La proximité du site de l’augmentation du complexe naso-sinusien peut entraîner une sinusite pouvant devenir chronique avec des symptômes sévères.

D’autres complications peuvent survenir entre autres le rejet du greffon, une mauvaise stabilité primaire et ostéo-intégration des implants, inflammation, allergie, formation de tissu fibreux, d’hématome, infection, ou lésion du nerf infra-orbitaire.

Conclusion

La greffe sous sinusienne est l’une des techniques chirurgicales de reconstruction osseuse indiquée au niveau maxillaire.

Le comblement sinusien permet en effet de placer des implants d’une longueur suffisante pour garantir un ancrage efficace, optimiser leur stabilité et ainsi la pérennité des futures restaurations  prothétiques.

Les principales techniques sont l’abord latéral réservé aux cas de défauts importants et de faible hauteur osseuse résiduelle et l’abord crestal qui est une technique mini-invasive intéressante dans les cas de défauts osseux moins importants.

Lors du sinus lift interne l’accès ne s’effectue pas par voie de la fenêtre latérale, mais par voie crestale de la crête alvéolaire, d’où l’implant est posé.

En fonction des situations, les implants peuvent être mis en place simultanément à la greffe osseuse, ou de façon différée. Ces deux techniques chirurgicales ne compromettent pas l’utilisation de guides chirurgicaux adaptés pour sécuriser l’étape de la mise en place des implants.

Comme toute technique chirurgicale, elle est associée à des suites opératoires et éventuellement des complications mais elle est considérée comme une technique fiable et très bien maîtrisée aujourd’hui.